의료급여 1종은 월 5만원 넘으면 어떻게 되나요

의료급여 본인부담 상한금 2026｜1종 월 5만원·2종 연 80만원 초과하면

의료급여 1종이라면 한 달 급여대상 본인부담금이 5만원을 넘었을 때 그 초과액을 상한금으로 돌려받는 구조예요. 2종은 기본적으로 연 80만원, 요양병원 장기입원은 연 120만원 기준이 적용됩니다. 다만 병원에서 낸 돈 전부가 계산에 들어가는 건 아니어서 급여·비급여 구분과 본인부담 보상금 순서까지 같이 봐야 해요.

내 본인부담 상한금 계산하기

의료급여 1종은 월 5만원 넘으면 어떻게 되나요

1종은 매월 5만원, 2종은 연간 80만원을 넘는 급여대상 본인부담금의 초과액을 전액 보상합니다.

구분	계산기간	상한기준	보상
1종 수급자	매 1개월	5만원	초과액 전액
2종 수급자	연간	80만원	초과액 전액
2종·요양병원 장기입원	연 240일 초과 입원	120만원	초과액 전액

1종은 월 단위로 상한을 계산하고 2종은 연 단위로 계산한다는 차이가 큽니다. 2종 수급권자가 요양병원에서 한 해 240일을 초과해 입원한 경우에는 일반 연 80만원이 아니라 연 120만원 상한을 적용합니다. 같은 ‘상한금’이라도 수급자 유형과 장기입원 여부에 따라 계산기간과 기준금액이 달라져요.

2종은 연 80만원·장기 요양병원은 120만원

2종은 기본적으로 연간 80만원이 상한이고, 요양병원에서 한 해 240일을 초과해 입원한 경우에는 연 120만원 상한이 적용돼요.

1종이 월 단위로 계산되는 것과 달리 2종은 연 단위로 봅니다. 같은 2종이라도 장기 요양병원 입원 여부에 따라 80만원과 120만원 기준이 갈리므로 입원일수까지 함께 확인해야 해요.

내가 낸 병원비가 모두 상한금 계산에 들어가나

의료급여 수급권자 가운데 급여대상 본인부담금이 법정 상한을 넘은 사람이 대상입니다.

이 제도는 건강보험의 본인부담상한제와 구분되는 의료급여 제도입니다. 의료급여 수급권자가 의료급여가 적용되는 진료를 받고 실제로 부담한 급여대상 본인부담금이 정해진 기준을 넘었을 때 초과액을 보상합니다. 2026년 의료급여 선정기준은 기준 중위소득 40%를 사용하지만, 상한금 글에서 중요한 출발점은 이미 의료급여 수급권자인지 여부입니다.

비급여·100/100 진료비는 왜 제외되나요

비급여와 100/100 본인부담 진료비는 상한금 지급대상에서 제외됩니다.

상한금은 병원에서 낸 모든 금액을 합산하는 제도가 아닙니다. 보건복지부는 100/100 본인부담 진료비와 비급여 항목을 지급대상에서 제외합니다. 다른 사업에서 같은 의료비를 지원받은 경우에는 그 지원금액을 빼고 남은 본인부담금을 기준으로 보상해 이중지급을 막습니다. 의료급여 제한 사유에 해당하는 금액이나 부당이득금 징수 대상 금액도 제외돼요.

연간 외래진료 365회 초과로 본인부담률 30%가 적용된 금액은 상한금 지급제외 항목입니다.

의료급여에는 연간 외래진료 횟수와 연결되는 별도 본인부담 규칙이 있습니다. 시행규칙에 따라 연간 외래진료 횟수가 365회를 초과해 본인부담률 30%가 적용되는 경우, 해당 금액은 본인부담 상한금 지급대상에서 제외됩니다. 2026년 의료급여 제도개선에서도 연간 365회 초과 외래진료의 30% 본인부담 기준이 유지되고 있어요.

본인부담 보상금과 상한금은 무엇이 다른가요

2종은 본인부담금 보상제를 먼저 적용한 뒤 남은 본인부담금에 상한 기준을 적용합니다.

보건복지부는 2종 수급권자에 대해 본인부담금 보상제를 먼저 적용하고, 그 뒤에도 남은 급여대상 본인부담금이 상한 기준을 넘으면 상한 초과액을 지급한다고 안내합니다. 즉 보상금과 상한금은 이름이 비슷하지만 계산 단계가 다릅니다. 2종 본인부담 보상금은 매 1개월간 20만원을 초과하는 경우 그 초과금액의 50%를 보상하는 제도이고, 상한금은 연간 80만원 또는 장기 요양병원 입원 시 120만원 상한을 넘는 금액을 전액 보상합니다.

1종 월 2만원과 5만원 기준을 구분하세요

1종 보상금은 월 2만원 초과 5만원 이하 구간의 50%, 상한금은 월 5만원 초과액 전액입니다.

1종 수급자의 본인부담 보상금은 매 1개월간 급여대상 본인부담금이 2만원을 초과하고 5만원 이하인 구간에서 초과금액의 50%를 보상합니다. 월 본인부담금이 5만원을 넘어가면 그 초과분은 본인부담 상한금 기준으로 전액 보상돼요. 이 두 기준을 함께 보면 ‘2만원’과 ‘5만원’이 서로 다른 제도에서 쓰이는 숫자라는 점을 구분할 수 있습니다.

1종·2종 상한 기준 확인

초과액은 얼마를 돌려받는지 계산하기

상한금은 법정 상한을 넘은 급여대상 본인부담금의 초과액을 전액 보상하는 구조예요.

1종은 한 달 급여대상 본인부담금에서 5만원을 넘는 금액, 2종은 본인부담 보상금을 먼저 적용한 뒤 연간 80만원 또는 장기입원 120만원 상한을 넘는 금액을 계산합니다. 비급여·100/100 본인부담처럼 제외되는 금액은 먼저 빼고 봐야 해요.

의료급여 선정기준은 기준 중위소득 40%이며 4인 가구는 월 259만7,895원입니다.

가구원 수	2026 의료급여 선정기준(중위소득 40%)
1인	1,025,695원
2인	1,679,717원
3인	2,143,614원
4인	2,597,895원
5인	3,022,688원
6인	3,422,381원

이 표는 ‘상한금 지급액을 계산하는 소득기준’이 아니라 의료급여 수급자 선정기준입니다. 상한금 자체는 의료급여 수급권자가 실제 낸 급여대상 본인부담금을 1종·2종 기준으로 계산하는 제도예요. 따라서 수급자 선정기준과 상한액 5만원·80만원을 같은 기준으로 섞지 않아야 합니다.

보상금·상한금 차이 확인

의료급여 본인부담 상한금과 재난적의료비 지원은 별도 제도이며 지급기준도 다릅니다.

상한금은 의료급여 수급권자의 급여대상 본인부담금에 1종·2종별 법정 상한을 적용합니다. 반면 재난적의료비는 과도한 의료비 부담에 대해 소득·재산·의료비 부담수준 등 별도 기준을 적용하는 지원사업입니다. 같은 진료비에 다른 사업 지원이 들어간 금액은 상한금 계산에서 이중지급을 막도록 제외할 수 있으므로, 두 제도의 지원대상과 계산근거를 각각 구분해야 합니다.

자주 묻는 질문

1종·2종과 보상금·상한금의 숫자가 겹쳐 생기는 아래 5개가 경계조건입니다.

Q1. 1종은 1년에 5만원이 상한인가요?
아닙니다. 1종 상한금은 매 1개월간 5만원 초과액을 전액 보상하는 월 기준입니다.

Q2. 2종은 매달 80만원인가요?
아닙니다. 2종 상한금의 기본 기준은 연간 80만원입니다.

Q3. 요양병원에 오래 입원한 2종도 80만원 기준인가요?
연간 240일을 초과해 요양병원에 입원한 경우에는 연간 120만원 상한이 적용됩니다.

Q4. 비급여도 80만원 계산에 합산되나요?
비급여와 100/100 본인부담 진료비는 상한금 지급대상에서 제외됩니다.

Q5. 본인부담 보상금과 상한금을 둘 다 받을 수 있나요?
2종은 본인부담금 보상제를 먼저 적용한 뒤 남은 금액이 상한 기준을 넘으면 상한금 초과액을 지급하는 순서입니다.

의료비 지원 제도마다 급여·비급여와 지원대상 계산방식이 다릅니다.

• 재난적의료비 지원 신청
• 미숙아·선천성이상아 의료비 지원
• 고위험 임산부 의료비 지원 신청

최종 확인일 2026년 8월 30일 기준입니다.

• 복지로 의료급여 본인부담 상한금
• 보건복지부 본인부담상한금
• 보건복지부 본인부담보상금
• 보건복지부 2026 수급자 선정기준